Фамилия, имя ребенка
____________________________________________________
Дата рождения _________, группа (массовая,
специализированная) (подчеркнуть)
СВЕДЕНИЯ О СЕМЬЕ
Статус семьи:
___________________________________________________________________
Жилищные условия
______________________________________________________________
Мать ___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.,
год рождения, образование, место работы, рабочий
телефон)
Отец ___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.,
год рождения, образование, место работы, рабочий
телефон)
СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ
Основные гигиенические навыки ________________________________________________
Речевое развитие:
Первые слова: до 1 года; 1–1,5 года; 1,5–2
года; после 2 лет, после 3 лет.
подчеркнуть нужное
Заикание: (есть, нет). Другие проблемы: ____________________________________________
Занимался ли с логопедом, с какого возраста _________________________________________
Индивидуальные особенности ребенка:
Темперамент ___________________________________________________________________
Особенности характера __________________________________________________________
Настроение: устойчивое, неустойчивое (легко
меняется от незначительных причин).
Преобладает: (хорошее, плохое).
Поведение:
в домашней обстановке — спокойное,
часто бывает вспыльчивым, часто бывает
капризным.
в детском саду — спокойное, часто
бывает вспыльчивым, часто бывает капризным.
При раздражении: теряет самоконтроль,
кричит, топает ногами, может нагрубить, драчлив.
После обиды успокаивается быстро, долго не может
успокоиться, повышенная обидчивость.
Другие проблемы поведения: ________________________________________________________
Работоспособность ______________________________________________________________
Утомляемость: при физических нагрузках:
утомляется быстро, долго не утомляется; при
умственных нагрузках: утомляется быстро, долго
не утомляется.
При утомлении нарушается внимание, появляется
головная боль, снижается аппетит, нарушается сон,
появляется раздражительность, появляется
физическая вялость.
Другие проблемы _________________________________________________________________
Увлечения ребенка ________________________________________________________________
Артикуляционный аппарат (строение):
подвижность языка _______________________________________________________________
прикус ___________________________________________________________________________
строение нёба ____________________________________________________________________
зубов ____________________________________________________________________________
состояние подъязычной уздечки _____________________________________________________
губы ____________________________________________________________________________
Состояние моторики: _____________________________________________________________
Общее звучание речи:
Голос ____________________________________________________________________________
Темп _____________________________________________________________________________
Плавность ________________________________________________________________________
Дыхание
__________________________________________________________________________
Интонированность ________________________________________________________________
Разборчивость ____________________________________________________________________
Звукопроизношение:
Отсутствие гласных, согласных звуков
(указать каких)__________________________________
Фонетический слух:
Дифференциация звуков _____________________________________________________________
Умение выделять звук в слове ________________________________________________________
Умение произносить слова сложного
состава _________________________________________
Понимание речи:
Умение выполнять инструкции _______________________________________________________
Понимание значения предлогов _______________________________________________________
Уметь отвечать на вопросы развернутым
предложением________________________________
Связная речь:
Грамматически правильно строит
сложные предложения________________________________
Умение пересказать короткий рассказ _________________________________________________
Умение составлять рассказ по картинке (по серии
картин)________________________________
Использует обобщающие слова, синонимы,
антонимы, сравнения___________________________
Грамматический строй речи:
Умение образовывать форму
множественного числа имени существительного и
форму родительного падежа имени
существительного во множественном числе _______________________________________
Умение образовывать
уменьшительно-ласкательные формы_______________________________
Умение согласовывать существительные с
числительными, прилагательные с
существительными__
Уметь образовывать предложно-падежные формы ______________________________________
Уметь образовывать прилагательные от имен
существительных, притяжательные
прилагательные__
Графические навыки:
Ведущая рука: правая ____________ левая______________________
Общая оценка сформированности графической
деятельности, оценка топологических и
метрических (соблюдение пропорций)
пространственных представлений, общего уровня
развития
Математические навыки:
Владеет представлениями, лежащими в
основе счета _____________________________________
Умеет считать в пределах ____________________________________________________________
Владеет прямым и обратным счетом ___________________________________________________
Умеет сравнивать два множества по числу
элементов ____________________________________
Владеет операциями сложения и вычитания ______________________________________________
Сформированность понятий величины ___________________________________________________
Кругозор:
Имеет достаточно развернутые и
конкретные представления о мире________________________
Может рассказать о городе, стране, животных,
растениях, временах года___________________
Может рассказать о себе и своей семье (Ф.И.О.,
возраст, пол и пр.)__________________________
Сформированность познавательных
психических процессов:
Память: преобладающая модальность
а) зрительная, б) слуховая, в) моторная, г)
смешанная (нужное подчеркнуть);
проблемы: а) без особенностей, б) медленно
запоминает и быстро забывает, в) быстро
запоминает и быстро забывает, г) иные проблемы
_______________________________________________________________
Мышление:
умение анализировать _________________________________________________________________
обобщать ___________________________________________________________________________
классифицировать ____________________________________________________________________
сравнивать __________________________________________________________________________
устанавливать причинно-следственные связи _____________________________________________
Восприятие:
цвет
________________________________________________________________________________
форма _______________________________________________________________________________
пространство ________________________________________________________________________
время ________________________________________________________________________________
Сформированность качеств внимания (распределение,
переключение, объем, концентрация)
Познавательная активность: высокая,
средняя, низкая (нужное подчеркнуть)
Произвольная деятельность:
Удерживает цель деятельности и
алгоритм деятельности, намечает ее план__________________
Самостоятельно выбирает адекватные средства,
проверяет результат______________________
Сам преодолевает трудности, доводит дело до
конца ______________________________________
Сформированность произвольной регуляции
деятельности___________________________________
Темп деятельности ____________________________________________________________________
Оценка мотивационной готовности _____________________________________________________
Оценка прогноза адаптации выпускника
в первом классе начальной школы_________________
Заведующая МДОУ ___________________________________________
Председатель ПМПк _________________________________________
Педагог-психолог ____________________________________________
Учитель-логопед _____________________________________________
Воспитатель _________________________________________________